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            沉舟側畔千帆過,病樹前頭萬木春——大腦中動
            作者:nydermyy   來自:院刊  時間:2019-10-22 08:28   文章點擊率:
             

            導讀

                   急性缺血性腦卒中(AIS)仍然是我國成年人群中發病率和死亡率較高的主要原因。AIS治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管,挽救缺血半暗帶。隨著取栓治療五大臨床研究相繼在新英格蘭醫學雜志發表之後,血管內機械取栓(mechanical throm-bectomy,MT)作爲IA級別的推薦出現在全球各大臨床指南中。同時隨著新一代改良取栓支架的推出,MT治療靶血管再通效率可高達80%以上。近日南陽市二院神經介入團隊大腦中動脈急性閉塞取栓並支架植入一例,現分享如下。

             

            病例介紹

            女,58歲,發現言語不清、左側肢體無力3小時。查體:神志清,言語不利,口角右歪,伸舌左偏,左側肢體肌力II級,左側病理征陽性。NIHSS評分10分,發病前mRS評分0分。心電圖:窦性心律。

            頭顱CT提示腦幹、雙側基底節、右側放射冠、額頂枕葉腦梗塞、腦軟化竈。

            右側大腦中動脈高密度征,提示閉塞可能。

             

                   

            頭顱DWI+MRA:右側額颞頂枕島葉、基底節、放射冠區急性腦梗塞,右側大腦中動脈重度狹窄或閉塞,右側椎動脈顯影淺淡。既往高血壓、糖尿病病史。

             

            定位診斷

            右側額颞枕頂葉,考慮右側大腦中動脈閉塞可能

             

            定性診斷

            缺血性腦血管病

             

            診斷

                  大面積腦梗死(TOAST分型:大動脈粥樣硬化型)

            病情分析及診療計劃
                   患者醒後卒中,最後正常時間爲6小時前,超過靜脈溶栓時間窗。起病急驟、病情危重,結合影像學檢查,考慮急性血管閉塞,大血管病變可能性大。頭顱CT提示ASPECT評分7分,考慮存在可挽救的缺血半暗帶,取得家屬知情同意後,立即急診行腦血管造影,必要時取栓治療。

            術前討論
                   ●1.手術預案:根據患者症狀、體征,考慮右側大腦中動脈爲責任血管,擬行全腦血管造影+機械取栓術。

                   ●2.相關風險:存在導絲著陸區血管損傷風險(包括夾層和穿孔),穿支損傷,急性亞急性血栓形成,高灌注等。

            手術過程

             

            DSA提示右側大腦中動脈閉塞

                   右側頸總動脈及左側椎動脈造影提示前後循環代償不足。

                  Trevo4*20支架取栓後,右側大腦中動脈再通。

                   5分鍾後造影顯示右側大腦中動脈M1段重度狹窄。狹窄段以遠造影劑充盈緩慢。患者高血壓、糖尿病病史,考慮動脈粥樣硬化原位狹窄,存在再閉塞風險,擬行球囊擴張+支架植入術。

                   gateway1.5*9mm球囊以8atm壓力擴張,沿XT-27微導管植入Neuroform EZ 3.5*20mm顱內支架。支架釋放後複查造影,殘余狹窄<10%,靜脈應用替羅非班,靜置10min後造影,右側大腦中動脈通暢,mTICI3級。術後橋接雙抗治療,嚴格控制血壓,監測TCD,預防再灌注損傷。

             

             

            討論

             

                   近期幾大機械取栓臨床研究納入的患者以栓塞機制爲主。與栓塞所致的大動脈閉塞相比,伴有動脈粥樣硬化性原位狹窄患者的機械取栓成功開通率更低、再閉塞風險更高、手術時間更長,因而可能影響患者的治療獲益。對于這部分患者來說,機械取栓聯合支架植入補救治療可能是必要的。

             

                   我國第一個血管內治療臨床研究——EAST研究針對可能存在原位狹窄的患者設計了補救治療策略,應用合理的補救治療措施後,結果表明,合並原位狹窄患者與栓塞患者的臨床結局無明顯差異。因此,行血管內治療時,即使合並原位狹窄進行支架植入補救治療,也並不影響血管內治療的療效。

             

                   南陽市第二人民醫院作爲國家高級卒中中心,目前已開展全腦血管+主動脈弓造影術、顱內外動脈狹窄支架置入術、腦卒中動脈溶栓及機械取栓術、腦動脈瘤栓塞術、脊髓血管造影術等多項手術,技術實力位居全市前列。

             

                   我們通過開辟腦卒中急診綠色通道,設立專門的腦血管病急診,推行多學科聯合診治的規範化防治,建立起一個高水平、高效率、全方位、科學嚴謹的國家高級卒中中心,積累了豐富的救治經驗,能夠圓滿完成缺血性腦卒中靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓治療,一年來我們完成急診機械取栓百余例,降低了腦卒中患者的致死、致殘率及家庭負擔,增加社會效益。

             

                   南陽市二院卒中中心竭誠爲您服務,是您健康的守護者!

             

            健康熱線:
            王明主任:15139096969
            袁磊:18738789083
            張辰:13938564937